徐人社规〔2013〕2号

徐州市基本医疗保险

定点医疗机构信用等级评定管理办法(试行)

　　第一章 总则

　　第一条  为进一步提升基本医疗保险定点医疗机构自我规范、自我管理能力，构建医疗保险服务诚信体系，推进医疗保险事业可持续发展，依据《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）、《江苏省基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法(试行)》（苏劳社医管〔2006〕5号）等文件精神，结合本地实际，制定本试行办法。

　　第二条   本办法适用于具备基本医疗保险定点资格并签订医疗保险服务协议的医疗机构。信用等级评定工作先从二级及二级以上定点医疗机构开始试行，逐步推广到社区卫生服务机构及其他基层医疗机构。

　　第三条  信用等级评定遵循公开、公平、公正的原则。

　　第四条  市人力资源和社会保障部门负责指导、监督、管理本市范围内定点医疗机构的信用等级评定工作。医疗保险经办机构或其委托的社会评估机构负责组织实施本地区范围内定点医疗机构信用等级评定工作。医疗保险经办机构采用信用等级评定的结果，建立信用档案。

医疗机构同时被市、县（市）、区重复定点的，其信用等级由市医疗保险经办机构负责评定。

　　定点医疗机构应按照信用等级评定内容和条件，制定具体实施办法。

　　第二章 评定内容

　　第五条  定点医疗机构信用等级评定以贯彻落实医疗保险政策和诚信履行医疗保险协议为主要内容，主要包括：

　　（一）自律管理。主要是评定定点医疗机构执行医疗保险政策和履行协议的管理制度、工作机制、基础数据的传输质量管理等情况。

　　（二）协议管理。主要是评定定点医疗机构按医保规定和定点协议管理要求，开展诚信诊疗、诚信收费的情况。

　　（三）基金绩效。主要是评定定点医疗机构按照医疗保险规定和定点协议管理要求，规范合理使用医疗保险基金的情况。

　　（四）公众信誉。主要是评定定点医疗机构为参保人员提供优质、高效、便捷的诚信服务的情况。

　　第三章 信用等级

　　第六条  医疗保险定点医疗机构信用等级分为AAA、AA、A级和未定级四个等级。AAA级表示诚信服务信誉好，原则上分别控制在三级和二级定点医疗机构总量的15%左右；AA级表示诚信服务信誉较好，原则上分别控制在三级和二级定点医疗机构总量的20%左右；A级表示诚信服务信誉一般；未定级表示诚信服务信誉欠佳或定点服务时间未满五年。

　　A级以上（含A级）定点医疗机构必须符合以下条件：

　　1.认真执行医疗保险政策规定，诚信履行医保定点服务协议，管理制度健全，服务规范，公众信誉好，医疗保险定点服务连续满五年；

　　2. 经有关行政管理部门批准同意，定点单位名称、执业地址、服务对象、法定代表人、机构合并等事项变更的，及时按规定在医疗保险行政部门进行变更备案登记。

　　3. 两个年度内年度考核得分均在70分以上。

　　符合以上条件的医疗保险定点医疗机构，以两年年度考核得分平均数的80%和参保人员满意度调查得分的20%权重，计算总得分。以总得分为序，按比例确定AAA级和AA级。其余的定点医疗机构，定为A级。

　　不符合上述条件或未按规定申报信用等级评定的定点医疗机构定为未定级。

　　第四章 评定程序

　　第七条  信用等级每两年评定一次。与医疗保险经办机构签订定点协议并连续履行五年以上的医疗机构，应当申报信用等级评定。信用等级评定首先由定点医疗机构对照标准进行自评，于评定年度的四月份向医疗保险经办机构申报并提交如下材料：

　　（一）《徐州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定申请表》；

　　（二）信用等级自我评估报告；

　　（三）其他有关说明材料。

　　第八条  医疗保险经办机构对申报的材料进行审核，依据考核情况，拟定申报单位的信用等级意见，报市人力资源和社会保障局确认后，在人力资源和社会保障网和各定点医疗机构显要位置公示，公示时间为七天。对公示无异议的定点医疗机构，市人力资源和社会保障部门委托医保经办机构颁发信用等级证书和牌匾，并在市人力资源和社会保障网公布。

　　定点医疗机构应按照评定结果，在单位显要位置公示其信用级别、服务范围和费用结算范围。

　　第五章 激励管理

　　第九条  对不同信用等级的定点医疗机构采取不同的分类管理措施。

　　（一）对AAA级医疗机构实行以下管理： 

　　1.预留考核保证金比例为4%；

　　2.费用结算定期预拨比例为95%；

　　3.在无投诉的前提下，采取自我考核为主，医疗保险经办机构不定期检查（专项检查、费用异常检查）为辅的方式进行管理。

　　4.根据基金情况，下达总控指标时予以适当增加。

　　（二）对AA级医疗机构实行以下管理：

　　1.预留考核保证金比例为6%；

　　2. 费用结算定期预拨的比例为90%；

　　3.采取自我管理和医疗保险经办机构抽查相结合的管理方式。医疗保险经办机构按照《考核办法》，对定点医疗机构进行日常检查,相应降低抽查比例。

　　（三）对A级医疗机构实行以下管理：

　　1.预留考核保证金比例为8%；

　　2. 费用结算定期预拨的比例为85%；

　　3. 医疗保险经办机构要严格按照《考核办法》进行日常检查、专项检查；

　　4.督促其逐步建立规范的医疗保险监督管理机制，定期对本院费用发生情况进行分析，自觉控制医疗费用支出。

　　（四）对未定级医疗机构实行以下管理:

　　1.预留考核保证金比例为10%；

　　2. 费用结算定期预拨的比例为70%；

　　3.未定级的定点医疗机构不得提供门诊特定项目、家庭病床等医疗服务。

　　4. 医疗保险经办机构要将其作为重点检查对象，加大监督检查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。

　　第六章 动态管理

　　第十条  定点医疗机构信用等级实行动态管理。定点医疗机构违反自律管理、协议管理等规定，降低其信用等级；定点医疗机构违反诚信评定规定，有下列情形之一的，取消其信用等级。处理结果予以公示。

　　（一）发生三次以上有效投诉事件不积极补救的；

　　（二）侵害参保人员利益，造成严重社会影响的；

　　（三）采取不正当手段，骗取、套取医疗保险基金的；

　　（四）其它严重违反医疗保险政策、有关法律法规和协议的情形，造成医疗保险基金损失或恶劣社会影响的。

　　被取消信用等级的，在次年的总控指标上予以适当核减。

　　第十一条  被取消信用等级的定点医疗机构，暂停服务协议三个月，限期整改。被取消信用等级、同时被取消定点资格的，其违规情况记入医保信用档案，禁止该法定代表人或主要负责人再次作为定点单位法定代表人或主要（企业）负责人从事医保定点服务工作，禁止该医疗机构再次从事医保定点服务工作。

　　第十二条  鼓励参保人员和社会各界对评定的诚信定点医疗机构进行监督。

　　第十三条  各县（市）、铜山区可参照执行。本办法自2013年7月1日起施行。

　　附件：《徐州市定点医疗机构信用等级评定申报表》

　　徐州市人力资源和社会保障局办公室         2013年6月8日印发